口腔門診病歷記錄需要完善一下這些基本內容：

1.主訴：病變部位+主要癥狀+發病時間（或病程日期）；部分主訴牙可不含癥狀和發病時間（如要求更換義齒或拔除殘根等）

2.現病史：主訴牙（主訴?。┎∈返陌l生、發展、曾經治療或目前情況。

3.既往史、家族史、全身情況：正確記錄患者陳述與本病有關的疾病，無陳述時需記明情況。有無系統病史、損傷史、手術史、急慢性傳染病史、藥物不良反應及過敏史和重要藥物使用史等。

4.檢查：

①齲齒、牙髓及根尖周?。?/p>

1）齲壞牙面、程度、主訴牙牙位、叩診及松動度等。

2）X 線片所示根吸收、根尖、根分歧等情況。

3）記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其他異常情況。

4）牙髓活力檢測。

5）牙周情況和與主訴相關的其他情況。

②牙周疾?。?/p>

1）牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合關系、牙列缺失、牙石情況等。

2）需牙周系統治療患者英詳細填寫牙周?？茩z查表。

③黏膜疾?。?/p>

1）黏膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基地情況。

2）與黏膜專業有關的皮膚及全身情況。

3）血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。

④外科疾?。?/p>

1）需拔除的主訴牙陽性所見。

2）鄰牙及非主訴牙對??牙陽性所見。

3）外傷的傷位、傷情、失血量及全身情況，生命體征。

4）關節疾?。洪_口度、開口型、壓痛點、彈響等。

5.?診斷：寫明主訴牙的診斷，其他疾病的次要診斷。

最后寫明治療計劃及處置，醫囑。